お見積り依頼｜団体扱自動車保険

*ご希望の区分（複数選択可）

見積請求加入希望パンフレット

*ご連絡先

勤務先自宅

*メールアドレス

*メールアドレス（確認用）

*お名前

*お名前（フリガナ）

*郵便番号

〒

*ご住所

住所は2つに分けてご記入ください。

マンション名は必ず記入してください。

*お電話番号（携帯可）

- -

*お電話番号（確認用）

- -

ファックス番号

- -

*所属施設名

*所属部署名

*現在加入しているご契約の有無

有り無し

保険始期予定日（新規契約の場合は納車日）

年

月

日

現在加入している保険契約の満期日
※保険始期予定日と異なる場合のみご記入下さい。

年

月

日

*希望保険会社（複数選択可）

あいおいニッセイ同和損保ジャパン東京海上日動三井住友海上

（１）お車を主に使用する方の年齢は？

お車を主に使用する方の生年月日を入力ください

年

月

日

（２）同居のご家族で運転する一番若い方の年齢は？

35歳以上 26歳以上 21歳以上 20歳以下対象者なし

（３）お車を運転される方の範囲は？

自分だけ自分と配偶者だけ自分と配偶者以外も

（４）お車を主に使用する方の免許証は、何色ですか？

ゴールドブルーグリーン

（５）お車の使用目的は？

日常・レジャー使用通勤・通学使用業務使用

（6）ドライブレコーダー*1による事故発生時の通知等特約

希望する希望しない

（7）お車の情報（初度登録年月）

年

月

お車の情報（型式）

お車の情報（車名）

お車の情報 AEB（衝突被害軽減ブレーキ）の有無

有り無し

（8）等級

等級（事故有係数適用期間）

※年数を記入ください

（9）払込方法

一時払月払

備考欄

*1　【ご注意】自動車保険のドライブレコーダー特約に連動する機種は、ご加入時に各保険会社より支給される機種に限定され、個別で購入された機種は対象外となります。

お見積りについて提携代理店（日本赤十字社本社は弊社）から連絡をさせていただきます。以下の資料をご用意の上、お待ちください。

車検証（コピーでも可）
運転免許証
現在ご加入の自動車保険証券

東京海上日動火災保険株式会社	「23TC-000033　2023年３月作成」団体総合生活保険「2022年12月　22-TC08110」
損害保険ジャパン株式会社	「承認番号：SJ22-18073　承認日：2023/03/22」
あいおいニッセイ同和損害保険株式会社	「承認番号：2023年3月承認　B22-201981」